Elimination Disorder: Enuresis & Encopresis (1)

Elimination disorder merupakan gangguan yang meliputi eliminasi urin atau feses secara tidak tepat (APA, 2013). Meskipun ini merupakan masalah yang sering terjadi pada anak-anak, hal ini dapat menjadi masalah jika perilaku tersebut terjadi berulang kali lebih dari tiga bulan dan dialami oleh anak yang berumur lima tahun atau lebih, di mana seharusnya anak sudah bisa mengontrol perilaku tersebut. Terdapat dua tipe elimination disorder, yakni :

1. Enuresis

Enuresis berasal dari bahasa yunani, yaitu ouresis yang berarti ‘urination’

2. Encopesis

Encopresis berasal dari bahasa yunani, yaitu kopros yang berarti ‘excrement’

1.1. Definisi dan Kriteria Diagnostik Enuresis

Enuresis merupakan urinasi atau perilaku membuang air kecil secara berulang di tempat yang tidak tepat, baik disengaja maupun tidak disengaja (APA, 2013). Menurut Haugaard (2008), enuresis adalah buang air kecil yang terjadi berulang di tempat yang tidak sesuai, pada usia di mana sebagian kebanyakan anak-anak lainnya sudah dapat belajar untuk buang air kecil di toilet. Dalam DSM-V (dalam APA, 2013) kriteria diagnostik dari enuresis meliputi :

a. Urinasi yang berulang di tempat tidur atau baju, baik secara sengaja maupun tidak sengaja

b.  Perilaku harus signifikan secara klinis; dimanifestasikan oleh frekuensinya, yakni dua kali seminggu selama tiga bulan berturut-turut, atau terdapat distress yang signifikan secara klinis atau kerusakan dalam hal sosial, akademis (pekerjaan), atau area penting dalam fungsi lainnya

c.  Usia kronologis minimal lima tahun (atau sesuai dengan tahap perkembangan)

d. Perilaku tidak diatribusikan sebagai efek fisiologis dari zat tertentu (misalnya diuretik dan obat antipsikotik) atau kondisi medis lainnya (misalnya diabetes, spina bifida, dan seizure disorder)

DSM-V (dalam APA, 2013) mengklasifikasikan enuresis ke dalam tiga subtipe, yakni nocturnal only, diurnal only, dan nocturnal and diurnal, dengan penjelasan sebagai berikut :

a. Nocturnal only (monosymptomatic enuresis), terjadi ketika anak mengompol hanya saat tidur malam, biasanya selama sepertiga pertama waktu tidurnya. Nocturnal only ini merupakan subtipe yang paling umum ditemui.

b. Diurnal only (urinary incontinance), terjadi ketika anak mengompol hanya saat dia terjaga atau tidak sedang tidur. Subtipe ini dibagi ke dalam dua kelompok, yakni urge incontinence yang berarti anak mengalami urinasi secara mendadak karena tidak bisa menahan kontraksi kandung kemih yang penuh dengan urin, dan voiding postponement yang berarti anak secara sadar menunda urinasi karena alasan tertentu hingga terjadinya incontinence.

c. Nocturnal and diurnal (nonmonosymptomatic enuresis), terjadi ketika anak mengalami kedua subtipe tersebut, yakni nocturnal dan diurnal sekaligus.

Selain itu, APA (dalam Mash & Wolfe, 2010) juga melakukan pengklasifikasian gangguan enuresis ini ke dalam dua bagian, yaitu primary enuresis dan secondary enuresis. Tipe primary enuresis mengindikasikan bahwa seorang anak belum pernah mengalami suatu periode mengontrol urinasi dengan baik selama enam bulan berturut-turut. Dengan kata lain, primary enuresis ini terjadi pada anak yang tidak mampu mengontol kandung kemihnya sejak lahir sampai dengan berusia 5-6 tahun (Haugaard, 2008). Sebaliknya, tipe secondary enuresis mengindikasikan bahwa seorang anak pernah mengalami suatu periode mengontrol urinasi, namun kembali mengalami kejadian-kejadian mengompol, biasanya antara umur 5-6 tahun. Dengan kata lain, secondary enuresis ini terjadi ketika seseorang pernah bisa mengontrol kandung kemihnya atau, yang disebut dengan “masa kering”, selama periode enam bulan tetapi kemudian mendadak mengompol kembali.

1.2. Prevalensi dan Perkembangan Psikopatologi Enuresis

Prevalensi enuresis yakni 5-10% pada anak usia 5 tahun, 3-5% pada anak usia 10 tahun, dan sekitar 1% pada individu usia 15 tahun atau lebih (APA, 2013). Selain itu, enuresis dua kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan (Gontard, 2012). Prevalensi dari kedua bentuk enuresis lebih tinggi pada anak yang berasal dari keluarga dengan tingkat pendidikan dan sosioekonomi yang rendah (APA, dalam Mash & Wolfe, 2010).

Berdasarkan definisinya, primary enuresis mulai terjadi pada usia 5 tahun. Di sisi lain, waktu yang umum untuk onset dari secondary enuresis terjadi antara usia 5-8 tahun. Setelah usia 5 tahun, prevalensi menunjukkan penurunan 15% setiap tahunnya. Kebanyakan anak dengan enuresis akan bisa mengontrol urinasinya pada saat memasuki usia remaja, namun kira-kira 1% dari kasus gangguan tersebut berlanjut hingga usia dewasa (APA, 2013). Sementara itu, diurnal enuresis jarang terjadi setelah usia 9 tahun. Saat enuresis berlangsung sampai masa late childhood atau remaja, frekuensi dari perilaku mengompol tersebut kemungkinan akan meningkat, sedangkan kemampuan untuk mengontrol urinasi pada masa early childhood biasanya diasosiasikan dengan berkurangnya frekuensi mengompol saat malam hari (APA, 2013).

1.3. Etiologi atau Penyebab Enuresis

     Tidak ada satu pun penjelasan yang jelas mengenai penyebab enuresis (Comer, 1998). Dari sudut pandang psikodinamika, enuresis disebabkan oleh adanya konflik dalam area tak sadar. Dalam sudut pandang ini, enuresis dihipotesakan sebagai simbol yang berarti adanya kecemasan maupun rasa marah pada orang tua (Davison & Neale, 1998). Menurut teoretikus keluarga, enuresis disebabkan oleh interaksi dalam keluarga yang bermasalah. Sementara itu, aliran behavioristik berpendapat bahwa enuresis disebabkan oleh toilet training yang tidak tepat, dan teori biologis menitikberatkan pada perkembangan sistem urin yang terhambat sehingga menyebabkan enuresis (Comer, 1998).

Nolen dan Hoeksema (2001) sendiri  mengemukakan bahwa terdapat tiga etilogi dari enuresis, yakni :

a.    Genetic Vulnerability

Sebanyak 75% anak dengan enuresis memiliki orang tua yang dulunya juga pernah mengalami enuresis. Anak-anak ini kemungkinan memiliki kerentanan biologis yang diturunkan dalam bentuk kandung kemih yang lebih kecil daripada ukuran normal. Terdapat berbagai macam pendapat mengenai mekanisme biologis untuk enuresis, tapi tidak ada satu pun yang didukung oleh data empiris secara konsisten (Nolen & Hoeksema, 2001).

b.    Conflicts or Anxiety

Teoretikus aliran psikodinamika dan sistem keluarga menyatakan bahwa enuresis terjadi dikarenakan adanya konflik dan kecemasan akibat dari masalah atau disfungsi dalam keluarga (Nolen & Hoeksema, 2001). Dalam beberapa kasus, anak mengalami enuresis saat ada bayi yang baru lahir dalam keluarganya. Hal tersebut kemungkinan terjadi karena anak merasa terancam menjadi kurang mendapatkan perhatian dari orang tuanya, namun anak tidak bisa mengekspresikan perasaannya tersebut secara bebas.

c.    Lax or Inappropriate Toilet Training

Para teoretikus dalam aliran behavioristik berpendapat bahwa enuresis terjadi akibat lemah atau tidaktepatnya toilet training yang diajarkan orang tua kepada anak. Hal tersebut menyebabkan anak tidak pernah belajar secara tepat mengenai kemampuan untuk mengontrol kandung kemih sehingga menyebabkannya memiliki masalah dalam hal tersebut selama masa kanak-kanak (Nolen & Hoeksema, 2001).

Sementara itu, menurut Mash dan Wolfe (2010), anak dengan nocturnal enuresis ingin buang air kecil saat malam hari, namun mereka tidak bisa bangun ketika ingin buang air kecil. Anak-anak yang butuh untuk buang air kecil di malam hari kemungkinan memiliki kekurangan hormon penting saat tidur yang dikenal sebagai hormon antidiuretik (ADH). ADH membantu konsentrasi urin selama jam tidur, yang berarti bahwa urin mengandung lebih sedikit air sehingga mengalami penurunan volume. Untuk anak-anak normal, penurunan volume biasanya berarti bahwa kandung kemih mereka tidak penuh sampai melimpah saat mereka tertidur, kecuali mereka minum cairan berlebihan sebelum tidur. Sementara itu, anak-anak dengan enuresis tidak menunjukkan peningkatan yang biasa di ADH saat tidur. Mereka tetap menghasilkan lebih banyak urin selama jam tidur sehingga kandung kemih mereka tidak dapat menahan, dan jika mereka gagal untuk bangun, mereka akan mengompol (Mash & Wolfe, 2010).

Alasan anak tidak bisa bangun saat malam ketika mereka ingin buang air kecil juga dapat dijelaskan  oleh faktor perkembangan dan biologis (Mash & Wolfe, 2010). Anak yang lebih tua dan remaja dapat merasakan kandung kemih penuh di malam hari, yang mengaktifkan impuls saraf dari kandung kemih ke otak. Sinyal ini dapat memulai mimpi tentang air atau pergi ke toilet, yang biasanya membangunkan mereka. Mekanisme persinyalan ini matang pada anak usia dini, sehingga bayi dimaklumi memiliki sangat sedikit kemampuan untuk mendeteksi kebutuhan untuk buang air kecil. Bagaimanapun, beberapa anak dengan primary enuresis tidak memiliki perkembangan normal dari pemrosesan sinyal ini di otak.

Mash dan Wolfe (2010) pun menyatakan apabila kedua orang tua anak pernah menderita enuresis, maka 77% kemungkinan anaknya juga akan mengalami ganguan yang sama.  Ketika hanya satu orang tua yang menderita, maka  44% anaknya akan mengalami gangguan. Jika kedua orang tuanya tidak memiliki gangguan enuresis, maka kemungkinan anak menderita ganggguan ini adalah 15%. Tingkat kesesuaian enuresis untuk monozigot adalah 68% dan dyzygotic 36%. Anak kembar yang memiliki gangguan juga kemungkinan saudaranya akan mengalami gangguan (Bakwin, dalam Mash & Wolfe, 2010).

Menurut Haugaard (2008), penyebab enuresis ada tiga, yaitu pengaruh genetik, infeksi, serta pengaruh psikologi dan belajar. Pengaruh genetik menunjukkan bahwa kebanyakan anak yang mengalami enuresis, salah satu atau kedua orang tuanya biasanya juga mengalami enuresis ketika masih kecil. Beberapa penelitian mengenai enuresis yang mempelajari mengenai hubungan genetik dengan enuresis menemukan bahwa ada tiga gen (12q, 13q, dan 22) yang berhubungan dengan enuresis. Akan tetapi, hubungan tersebut belum bisa dijelaskan secara pasti karena hubungan tersebut tidak terjadi pada beberapa kasus, dan enuresis yang menurun pada keluarga tidak berhubungan dengan gen tersebut.

Pada infeksi, bakteri pada saluran urin dapat mengganggu kemampuan tubuh untuk menampung urin dan mengeluarkannya sesuai keinginan yang dapat meningkatkan kemungkinan mengompol. Infeksi bakteri sebagian besar berperan pada enuresis yang dialami perempuan dibandingkan laki-laki. Husmann (dalam Haugaard, 2008) menemukan bahwa 50% perempuan dan 5% laki-laki yang mengalami enuresis diurnal memiliki infeksi di saluran urin mereka. Hubungan antara infeksi bakteri dengan enuresis diurnal diperkuat dengan penelitian yang menemukan bahwa 68% dari anak yang mengalami enuresis dan infeksi pada saluran urin dapat menghentikan enuresis mereka setelah mengobati infeksi tersebut.

Strategi yang biasanya dipakai oleh orang tua untuk menghentikan tingkah laku mengompol pada anaknya dapat menjadi kunci seorang anak mengalami enuresis. Walaupun orang tua mencoba menghentikannya dengan melakukan hal yang “logis”, namun terkadang hal tersebut malah berbalik dan membuat anak mempertahankan perilaku mengompolnya. Salah satu kesalahan yang sering dilakukan oleh orang tua adalah membangunkan anaknya pada saat malam hari untuk membuang air kecil. Hal ini akan membentuk pola pada anak untuk mengeluarkan urinnya ketika masih setengah bangun dan kembali tidur lagi, persis dengan perilaku yang coba dihilangkan. Strategi lain yang sering menjadi masalah adalah membatasi cairan yang masuk ke dalam tubuh anak saat siang hari dengan tujuan agar tidak perlu membuang air kecil saat malam. Hal ini dapat menyebabkan anak akan sering mengompol, walaupun jumlah urin yang dikeluarkan tidak begitu banyak. Menghukum anak apabila anak mengompol dilakukan oleh sejumlah orang tua. Namun, pada beberapa kasus, hukuman justru dapat menambah stres yang dirasakan oleh anak pada malam hari dan dapat meningkatkan kemungkinan mengompol.

Selain etiologi di atas,  penelitian menunjukkan ada hubungan antara stress dan secondary enuresis. Ferguson (dalam Haugaard, 2008) menyatakan bahwa kemungkinan hubungan antara stres dengan enuresis adalah ketika seorang anak mengalami stres, hal itu akan mempengaruhi kematangan psikologis sang anak dan akan menimbulkan secondary enuresis. Selain itu, pada penelitian lain juga ditemukan bahwa anak yang mengalami enuresis sekunder biasanya sering berpisah dengan orang tuanya atau memiliki orang tua yang bercerai (Jarvelin, Moilanen, Vakevainen-Tervonen, & Huttunen, 1990, dalam Haugaard, 2008).

1.4. Treatment atau Penanganan Enuresis

Intervensi perilaku standar,berdasarkan prinsip classical conditioning dalam mengobati enuresis adalah penggunaan alarm yang  yang terdengar pada deteksi pertama urin (Mash & Wolfe, 2010). Bed wetting alarm atau alarm mulai ada sejak “Bell and Pad Procedures” ditemukan oleh O.H. Mowrer dan W.M. Mowrer.  Bell and pad ini terdiri dari dua lapis kain dengan fiber logam yang dipisah dengan kain yang tidak ada logamnya. Lapisan logam terhubung dengan bel, sehingga ketika anak mengalami enuresis atau mengompol, urin yang mengenai kedua lapisan logam akan membuat bel berbunyi. Bel akan membangunkan anak dan anak dapat membuang air kecil di toilet. Metode ini cukup sukses dan aman.

Menurut Mash dan Wolfe (2010) Alarm yang modern memiliki kerja yang berbeda. Mereka memiliki sensor kelembapan yang terselip di piyama anak, dengan speaker kecil yang menempel pada bahu untuk membangunkan anak. Satu tetes urin anak yang keluar akan melengkapi sirkuit elektronik, mengatur alarm untuk menusuk atau berbunyi yang menyebabkan anak tegang dan refleks menahan kencing. Satu kelemahan metode ini adalah tidak populernya alarm dengan anggota rumah tangga lainnya

Agar alarm ini bekerja efektif ,orang dewasa atau orang tua harus  membangunkan anak, dimana ini bukan merupakan hal yang mudah, mambantu mereka ke kamar mandi, dan membuat mereka menyelesaikan buang air kecil selanjutnya mereset ulang alarm. Apabila kegiatan ini dilakukan secara rutin, alarm akan mulai membangunkan anak secara langsung pada minggu keempat atau keenam dan pada minggu ke 12 mereka akan bisa mengontrol buang air kecil dan tidak membutuhkan alarm lagi. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (dalam Mash & Wolfe, 2010) menyarankan alarm modern ini diikuti dengan behavioral activities seperti reinforcement  sebagai standar pengobatan minimal untuk enuresis.

Metode perilaku lainnya, berdasarkan berdasarkan prinsip classical conditioning, melibatkan variasi dari dry-bed training (Mash & Wolfe, 2010). Anak-anak dapat mudah bangun apabila hari itu mereka memegang janji atau kesenangan. Sistem reward seperti tabel atau grafik bintang dan token memanfaatkan antisipasi ini. Dry bed training dikembangkan sebagai intervensi yang singkat tapi intensif sebagai respon dari frustasi orang tua karena menggunakan urine alarm. Pada tahap pertama, orang tua diintuksikan untuk melakukan bladder retention control training dengan mengizinkan anak untuk meminum lebih banyak air atau cairan dalam satu hari dan menunda mereka untuk buang air kecil dalam waktu yang lama. orang tua diperintahkan dalam pelatihan kontrol kandung kemih retensi dengan memiliki anak mereka minum lebih banyak dan lebih banyak cairan pada siang hari, dan kemudian menunda buang air kecil lebih lama (dalam upaya untuk memperkuat kontrol kandung kemih), jam bangun untuk perjalanan ke toilet, rutinitas pembersihan, dan reinforcement positif bergantung pada dry nights. Rutinitas ini dilakukan saat malam selama 1 sampai 2 minggu.

Menurut Mash & Wolfe (2010) kombinasi antara dry bed training dan pengunaan alarm masih banyak digunakan. Tingkat kesuksesan metode kombinasi ini adalah 3 dari 4 anak, dan tingkat kambuhnya 10% setelah satu tahun. Pada primary enuresis yang parah dan berkepanjangan, insentif yang sederhana seperti pemberian bintang atau token untuk anak yang tidak membuang air kecil di kasur cukup membuat anak responsif terhadap nighttime bladder fullness. Anak-anak lain, bagaimanapun, mungkin memerlukan pengobatan alarm untuk mendapatkan pesan, ditambah dengan pemantauan profesional untuk membantu orang tua mematuhi metode pelatihan.

Pada pertengahan 1980-an, desmopresin, sebuah ADH sintetik, menjadi pengobatan untuk enuresis (Mash & Wolfe, 2010). Desmopresin ini adalah nasal spray sederhana yang diberikan sebelum tidur. Dalam beberapa hari, sekitar 70% dari anak-anak yang menggunakan desmopresin dapat menghindari mengompol, dengan y10% atau lebih menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam jumlah dry nights (Rappaport, dalam Mash & Wolfe, 2010). Meskipun desmopresin bekerja sangat baik kesulitan datang ketika obat dihentikan, tingkat kekambuhan yang mucul dapat setinggi 80% (Fritz, Rockney, et al dalam, Mash & Wolfe, 2010). Tidak seperti sistem alarm, dimana anak sembuh dari mengompol dalam waktu 12 minggu, pengobatan dengan obat-obatan yang sering memerlukan beberapa pengobatan perilaku tambahan sebelum anak mampu berhenti minum obat. Treatment psikologis untuk enuresis, terutama urine alarm, lebih efektif secara keseluruhan daripada treatment farmakologis (Mellon & Houts dalam, Mash & Wolfe 2010). Secara khusus, pengobatan alarm urin ditemukan unggul daripada jenis lain dari intervensi. 

1.5. Komorbiditas Enuresis

Meskipun merupakan kondisi fisik, enuresis sering diikuti dengan beberapa derajat psychological distress (Mash & Wolfe, 2010). Hal ini dikarenakan anak-anak yang ditemukan mengompol saat kelas dan tertidur akan diperlakukan berbeda oleh teman mereka. Mereka akan diejek, dipanggil namanya dan memunculkan stigma sosial karena masalah ini. Distress ini bergantung kepada tiga hal, yakni keterbatasan yang dikenakan pada kegiatan sosial, dampak pada harga diri, termasuk tingkat pengucilan sosial yang dikenakan oleh rekan-rekan  serta reaksi orangtua.

1.6. Prognosa Enuresis

Enuresis adalah gangguan yang terjadi pada anak-anak yang sedang tumbuh, dan gangguan ini bisa disembuhkan. Bagi mereka yang menerima perawatan, tingkat keberhasilan keseluruhan dari terapi perilaku adalah 75% (Haugaard, 2008). Sementara itu, banyak anak-anak yang minum obat guna mengontrol enuresisnya tetapi kemudian kambuh lagi ketika obat dihentikan (Haugaard, 2008).